DB손보 상대 '갑상선 절제술' 보험금 소송…法 "치료 필요성 인정 안돼 지급사유 없어"

보험 가입자 26명, DB손해보험 상대 보험금 청구 소송

법원 "결절 대부분 2㎝ 미만…치료 필요성 인정 어려워"

[서울=뉴시스]이수정 기자 = 갑상선 결절 진단 후 고주파 절제술을 받은 보험 가입자들이 보험금 지급을 요구하며 DB손해보험을 상대로 제기한 소송에서 법원이 보험금을 지급할 사유가 없다며 보험사 측 손을 들어줬다.

8일 법조계에 따르면, 서울중앙지법 민사합의47부(부장판사 하성원)는 지난달 11일 고모씨 등 보험 가입자 26명이 DB손해보험을 상대로 제기한 보험금 소송에서 원고 청구를 모두 기각하고 소송 비용 역시 원고들이 부담하도록 판결했다.

해당 보험 가입자들은 '비독성 단순 갑상선 결절' 진단을 받고 갑상선 고주파 절제술을 받은 뒤 보험금을 지급받지 못하자, 지난 2021년 8월 DB손해보험에 총 4억7500만원 지급을 청구하는 소송을 제기했다.

이들은 약관에서 보험기간 중 갑상선 질환이 확정되고 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우 보험금을 지급하도록 규정하고 있고, 이 기간 내에 수술이 필요하다는 주치의 판단에 따라 치료 목적으로 절제술을 받은 것이기 때문에 DB손해보험이 보험금을 지급할 의무가 있다고 주장했다.

그러나 재판부는 해당 절제술의 '치료 필요성'이 인정되지 않는다고 보고 이들의 청구를 모두 기각했다.

이 절제술은 2회 이상 조직검사에서 양성으로 확진된 환자들 중에서 미용상 문제, 삼킬 때 이물감, 통증 등의 증상이 있는 상태에서 결절의 크기가 2㎝보다 크고 증가하는 경우 시행할 수 있고, 2㎝ 이하의 결절은 크기가 증가하더라도 추적관찰을 권한다는 것이 전문가들의 의견이다.

재판부는 다만 이 소송을 제기한 보험 가입자들의 결절 크기는 대부분 2㎝ 미만으로, 이에 해당하지 않는다고 봤다.

재판부는 "원고들의 경우 통증, 이물감 등의 임상증상을 호소한 것으로 보이기는 하나, 시술한 결절의 크기가 대부분 2㎝ 미만이었다"며 "1명을 제외한 나머지 원고들은 모두 '비독성 단순 갑상선 결절'을 진단받은 당일 절제술을 받았으므로 2회 이상 조직검사 결과를 통해 이 결절이 양성인지 여부를 확인한 것도 아니었다"고 설명했다.

또한 감정인(대한의사협회 의료감정원)이 일부 원고들에 대한 적합한 치료방법이 정기적 추적 관찰이라는 의견을 명시적으로 밝힌 점, 결절 크기나 위치 등에 비춰 병의 심각성이나 치명성이 높지 않아 보이는 점, 급박하게 절제술을 받아야 할 만한 사정도 찾아보기 어려운 점 등을 감안했을 때 주치의 결정이 합리적 재량의 범위를 넘어선 것이라고 봤다.

이외에도 보험 가입자들은 ▲DB손해보험이 수년간 다수 보험 가입자들에게 갑상선 결절과 관련된 보험금을 지급하다가 2021년 상반기부터 약관의 개정도 없이 관련 보험금 지급을 거절하고 있고 ▲시술한 결절 크기가 2㎝ 이상이어야 한다는 등의 보험금 지급 조건을 제대로 설명하지 않았다고 주장했으나 모두 배척됐다.

재판부는 "보험약관에는 보험금 지급사유인 수술에 대한 정의를 명확하게 규정하고 있다"며 "과잉치료의 경우 보험금 지급이 거절될 수 있고, 치료가 필요하다고 인정되는 경우에 한해 보험금 지급 사유인 수술에 해당할 수 있다는 것은 보험제도의 사회성, 단체성, 윤리성에 비춰 거래상 일반적이고 공통된 사항"이라고 설명했다.

이어 수술의 필요성을 구체적으로 판단함에 있어 조직 검사 결과, 결절의 크기 등 객관적 세부 기준이 고려될 수 있다는 것은 별도의 설명 없이도 보험계약자가 충분히 예상할 수 있었던 부분이라고도 덧붙였다.

이 판결은 지난달 30일 확정됐다.

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